Payroll | Accident report

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Name des Arbeitgebers*

Vorname/n*

Nachname*

Geburtsdatum*

Datum des Unfalles*

Uhrzeit des Unfalles*

Letzer Arbeitstag vor Unfall*

Ort des Unfalles*

NBU/BU*

Hat eine Drittperson den Unfall verursacht?*

Wurde ein Polizeiraport erstellt?*

Beschreibung des Unfalles*

Betroffener Körperteil*

Mehrfachauswahl möglich

Körperseite

Links

Rechts

Beschreibung der Verletzung*

Waren Sie beim Arzt?*

Erstbehandelnder Arzt*

Adresse Arzt*

Datum der ersten Behandlung*

Arztzeugnis

Besteht ein Arbeitsausfall?*

Nein

Sonstige Bemerkungen